「自賠責共済」 契約申込書

「自動車損害賠償責任共済(自賠責共済)」の契約を下記のとおり申し込みます。

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自賠責共済の掛金は、こちらからご確認ください。自賠責共済掛金表

自賠責共済をご契約されるお車について(1台目)

(上記プルダウンメニュー以外の車種は、こちらにお書きください。)
 (上記プルダウンメニュー以外の契約期間をご希望の場合は、こちらにお書きください。)

自賠責共済をご契約されるお車について(2台目)

(上記プルダウンメニュー以外の車種は、こちらにお書きください。)
 (上記プルダウンメニュー以外の契約期間をご希望の場合は、こちらにお書きください。)